Антибиотики при стафилококковой инфекции



С.В.Яковлев, И.И.Деревянко
Столичная медицинская академия им. И.М.Сеченова, НИИ урологии Минздрава РФ, Москва

Урологические инфекции являются нередкими болезнями как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Использование антибиотиков при лечении уроинфекций имеет ряд изюминок, что нужно учитывать при выборе препарата.

Лечение зараз мочевыводящих дорог, с одной стороны, несложнее если сравнивать с заразами других локализа-ций, поскольку в этом случае фактически неизменно вероятна правильная этиологическая диагностика; помимо этого, уроинфек-ции в подавляющем большинстве являются моноинфекциями, т.е. вызываются одним этиологическим агентом, по-этому не требуют комбинированного назначения антибиотиков (за исключением зараз, вызванных Pseudomonas aeruginosa). Иначе, при осложненных заразах мочевыводящих дорог постоянно имеется обстоятельство (обструк-ция либо другая), поддерживающая инфекционный процесс, что затрудняет достижение полного клинического либо бактериологического исцеления без радикальной хирургической коррекции.

Концентрации большинства бактерицидных препаратов в моче в десятки раз превышают сывороточные либо концентрации в других тканях, что в условиях небольшой микробной нагрузки (замечаемой при многих уроинфек-циях) разрешает преодолеть низкий уровень резистентности и достигнуть эрадикации возбудителя. Таким обра-зом, при лечении урологических зараз определяющим в выборе антибиотика есть его природная активность против основных уропатогенов. Одновременно с этим при некоторых локализациях уроинфекций (к примеру, в ткани предста-тельной железы) имеются значительные неприятности с целью достижения многими антибиотиками адекватного уровня тканевых концентраций, что может растолковывать недостаточный клинический эффект кроме того при установленной чувствительности возбудителя к препарату in vitro.

Этиология урологических зараз

К уропатогенным микробам, вызывающим более 90% зараз мочевыводящих дорог, относятся бакте-рии семейства Enterobacteriaceae, и P. aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. Одновременно с этим такие микробы, как S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. дифтероиды, лак-тобациллы, анаэробы, фактически не приводят к этим, не смотря на то, что кроме этого колонизуют прямую кишку, влагалище и кожу.

направляться выделить, что внебольничные инфекции мочевыводящих дорог в амбулаторной практике и стационаре в подавляющем большинстве случаев вызываются одним микробом кишечной палочкой, исходя из этого опреде-ляющим в выборе антибиотика есть его природная активность против E. coli и в некоторой степени уровень при-полученной резистентности в популяции. Одновременно с этим при госпитальных заразах возрастает значение других уропатогенных микроорганизмов с непредсказуемым уровнем резистентности (который определяется локальными эпидемиологическими данными). В этиологии зараз нижних отделов урогенитального тракта определенное зна-чение имеют атипичные микробы (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum), что нужно учитывать при назначении бактерицидного препарата. Условно этиологическая роль разных уропатогенов представлена в табл.1.

Так, определяющим причиной возможности применения антибиотика при урогенитальных заразах есть его активность против главных возбудителей:

  • Внебольничные инфекции: E. coli
  • Госпитальные инфекции: E.coli и другие энтеробактерии, энтерококки, S. saprophyticus, в реанимации + P. aeruginosa
  • Негонококковый уретрит: атипичные микробы
  • Бактериальный простатит: энтеробактерии, энтерококки, вероятно атипичные микробы.

Черта основных групп бактерицидных препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных зараз

Пенициллины природные: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
К этим препаратам чувствительны лишь кое-какие грамположительные бактерии, кишечная палочка и другие грамотрицательные микробы устойчивы. Исходя из этого назначение природных пенициллинов при урологических заразах не обосновано.

Пенициллиназостабильные пенициллины: оксациллин, диклоксациллин
Эти препараты кроме этого активны лишь в отношении грамположительных бактерий, исходя из этого не смогут назначаться при урологических заразах.

Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин
Аминопенициллины характеризуются природной активностью в отношении некоторых грамотрицательных бакте-рий E. coli, Proteus mirabilis, и энтерококков. Большая часть штаммов стафилококков устойчиво. В последние годы в европейских государствах и России отмечен рост устойчивости внебольничных штаммов E. coli к аминопеницилли-нам, достигающий 30%, что ограничивает использование этих препаратов при уроинфекциях. Но высокие концен-трации этих антибиотиков в моче, в большинстве случаев, превышают значения минимально подавляющих концентраций (МПК) и клинический эффект при неосложненных заразах в большинстве случаев достигается. Назначение аминопенициллинов возмож-но лишь при легких неосложненных заразах (острый цистит, бессимптомная бактериурия), но лишь в каче-стве альтернативных средств ввиду наличия более действенных антибиотиков. Из пероральных аминопенициллинов предпочтителен амоксициллин, характеризующийся лучшим всасыванием и более долгим периодом полувыве-дения.

Антибиотики при стафилококковой инфекции

Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами -лактамаз: амоксициллин/клавуланат, ампицил-лин/cульбактам
Спектр природной активности этих антибиотиков сходен с незащищенными аминопенициллинами, одновременно с этим ингибиторы -лактамаз защищают последние от гидролиза -лактамазами, каковые продуцируются стафилококками и грамотрицательными бактериями. В следствии уровень резистентности E. coli к защищенным пенициллинам невысо-кий. Одновременно с этим направляться выделить, что в некоторых регионах России отмечено повышение процента устойчи-вых штаммов кишечной палочки к защищенным аминопенициллинам, исходя из этого эти препараты уже не считаются оп-тимальными средствами для эмпирической терапии внебольничных урогенитальных зараз и смогут назначаться лишь в случае документированной чувствительности к ним возбудителей. Защищенные аминопенициллины, как и другие группы полусинтетических пенициллинов, не хорошо попадают в ткань предстательной железы, исходя из этого не должны назначаться для лечения бактериального простатита, кроме того в случае чувствительности к ним возбудителей in vitro.

Антисинегнойные пенициллины: карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин
Проявляют природную активность против большинства уропатогенов, а также P. aeruginosa. Одновременно с этим препараты не стабильны к -лактамазам, исходя из этого в настоящее время уровень резистентности госпитальных штаммов грамотрицательных микроорганизмов возможно высоким, что ограничивает их использование при госпитальных ин-фекциях мочевыводящих дорог.

Антибиотики при стафилококковой инфекции

Антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами -лактамаз: тикарциллин/клавуланат, пипе-рациллин/тазобактам
Если сравнивать с незащищенными препаратами более активны против госпитальных штаммов Enterobacteriaceae и стафилококков. В настоящее время в России отмечается рост устойчивости P.aeruginosa к этим антибиотикам (к ти-карциллин/клавуланату в большей степени, чем к пиперациллин/тазобактаму). Исходя из этого при госпитальных уроинфек-циях в урологических отделениях оправдано назначение тикарциллин/клавуланата, одновременно с этим в отделениях реани-мации и интенсивной терапии (ОРИТ), где громадное этиологическое значение имеет P. aeruginosa, вероятно исполь-зование пиперациллин/тазобактама.

Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил
Проявляют хорошую активность в отношении грамположительных бактерий, одновременно с этим слабо действуют на E. coli, в отношении других энтеробактерий фактически не активны. Теоретически пероральные препараты (цефалексин и цефадроксил) смогут назначаться при остром цистите, но их использование ограничено ввиду наличия значительно более действенных антибиотиков.

Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор
Пероральный цефуроксим аксетил и цефаклор проявляют природную активность в отношении внебольничных возбудителей уроинфекций: по спектру активности и уровню резистентности сходны с амоксициллин/клавуланатом за исключением E. faecalis. По активности против кишечной палочки и уровню купленной устойчивости уступают фторхинолонам и пероральным цефалоспоринам III поколения, исходя из этого не рассматриваются как средства выбора для лечения уроинфекций.

Цефалоспорины III поколения: парентеральные цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон; пе-роральные цефиксим, цефтибутен
Проявляют высокую активность против грамотрицательных микроорганизмов основных возбудителей уроин-фекций; два препарата (цефтазидим и цефоперазон) активны кроме этого в отношении P. aeruginosa. При псевдомонадных уроинфекциях цефтазидим предпочтительнее цефоперазона, поскольку достигает более высоких концентраций в моче.
Парентеральные цефалоспорины III поколения должны только назначаться в стационаре (в амбулаторной практике не имеют преимуществ если сравнивать с пероральными препаратами), причем цефотаксим и цефтриаксон лишь не в ОРИТ, поскольку не действуют на P. aeruginosa.
 Пероральные цефалоспорины III поколения смогут использоваться в амбулаторной практике при лечении разных неосложненных и осложненных урогенитальных зараз. В связи с тем что уровень устойчивости E. coli у нас к цефиксиму и цефтибутену минимальный (5%), в настоящее время эти антибиотики смогут рассматриваться как средства выбора при пиелонефрите. Цефиксим и цефтибутен являются препаратами выбора при лечении инфек-ций мочевыводящих дорог у детей в связи с ограничением применения фторхинолонов в данной возрастной группе. Использование пероральных цефалоспоринов III поколения вероятно и в стационаре при нетяжелой инфекции мочевы-водящих дорог.
Цефалоспорины III поколения (как и другие цефалоспорины) не хорошо попадают в ткань предстательной железы, исходя из этого не должны назначаться для лечения бактериального простатита, кроме того в случае чувствительности к ним воз-будителей in vitro.

Цефалоспорины IV поколения: цефепим
Спектр активности сходен с антисинегнойными цефалоспоринами III поколения, но к цефепиму отмечается меньший уровень устойчивости госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий. Ввиду наличия высокой актив-ности против P. aeruginosa, цефепим может использоваться для лечения тяжелых уроинфекций как в урологических от-делениях, так и в ОРИТ.

Карбапенемы: имипенем, меропенем
Активны в отношении фактически всех возбудителей урологических зараз, к этим препаратам отмечается мельчайший уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae. Карбапенемы направляться назначать при тяжелых урологических заразах, в случае выделения мультирезистентных грамотрицательных возбудителей, уро-сепсиса. Как и другие -лактамы, карбапенемы не хорошо попадают в ткань предстательной железы.

Бактерицидные средства других классов

Аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин
Препараты проявляют высокую природную активность против грамотрицательных бактерий, в меньшей степени стафилококков и не действуют на энтерококки. В отношении P. aeruginosa наиболее активен тобрамицин, не смотря на то, что с уче-том купленной резистентности предпочтительнее амикацин. В последние годы отмечается рост устойчивости госпитальных штаммов энтеробактерий к аминогликозидам (к гентамицину и тобрамицину в большей степени, чем к нетилмицину и амикацину). Использование аминогликозидов при уроинфекциях лимитирует кроме этого их потенциальная нефротоксичность. В стационаре аминогликозиды смогут назначаться для лечения уроинфекций, но направляться учи-тывать, что в настоящее время имеется более надёжные препараты (цефалоспорины IIIIV поколения, фторхинолоны). Назначение аминогликозидов в амбулаторной практике полностью не возможно.

Макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин
Грамотрицательные бактерии владеют природной устойчивостью к макролидам, исходя из этого их назначение при ин-фекциях мочевыводящих дорог бессмысленно. Единственное показание для назначения макролидных антибиотиков в урологической практике негонококковый уретрит, в этиологии которого главное значение имеют атипичные микробы (по большей части Chlamydia trachomatis). Против этих микробы клинически не активны -лактамы и многие другие антибиотики. Для лечения уретрита из макролидов предпочтение отдается азитромицину, не смотря на то, что клиническая эффективность продемонстрирована и для других препаратов.

Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин
Линкозамиды не действуют на грамотрицательные бактерии, исходя из этого не должны назначаться при урогенитальных заразах.

Тетрациклины: доксициклин
Доксициклин владеет хорошей природной активностью против кишечной палочки и некоторых энтеробактерий и слабо действует на стафилококки; не активен против синегнойной палочки и энтерококков. Владеет наиболее вы-сокой среди всех антибиотиков природной активностью против атипичных микроорганизмов. В настоящее время зна-чение доксициклина при урогенитальных заразах ограничено ввиду наличия более действенных и надёжных антибиотиков. Доксициклин используется при лечении негонококкового уретрита, при котором до настоящего време-ни рассматривается как препарат выбора.

Нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота
Хинолоны проявляют исключительную активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов и до появ-ления фторированных хинолонов рассматривались как средства выбора при многих заразах мочевыводящих пу-тей. В настоящее время их значение в медицинской практике ограничено и назначение этих препаратов оправдано лишь при легких заразах в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия). К недостаткам нефторированных хинолонов направляться отнести низкие тканевые концентрации (что принципиально важно при пиелонефрите), от-сутствие активности против синегнойной палочки и грамположительных бактерий.

Фторхинолоны I поколения: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин
Проявляют высокую природную активность против Enterobacteriaceae, коагулазонегативных стафилококков и умеренную против E. faecalis, P. aeruginosa, C. trachomatis, U. urealyticum. Среди ранних фторхинолонов наиболь-шую активность против грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa) проявляет ципрофлоксацин, против атипичных микроорганизмов офлоксацин. Уровень купленной резистентности внебольничных уропатогенов к фторхинолонам низкий (ко всем препаратам приблизительно однообразный), а госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий значительно варьирует в разных медицинских учреждениях. Фторхинолоны (за исключением норфлок-сацина) характеризуются хорошим проникновением в ткани, причем концентрации там смогут быть больше сывороточ-ные. Фторхинолоны одни из немногих бактерицидных препаратов, каковые попадают в ткань предстательной железы, достигая там концентраций, превышающих значения МПК основных возбудителей простатита. По степени проникновения в ткань предстательной железы фторхинолоны I поколения возможно расположить в следующем поряд-ке: ломефлоксацин > офлоксацин = ципрофлоксацин > норфлоксацин.
Ограничением применения фторхинолонов есть их повреждающее воздействие на растущий хрящ, в связи с чем эти препараты нельзя назначать беременным дамам и детям до 16 лет. Фторхинолоны смогут использоваться при всех типах уроинфекций, но их широкое назначение при легких заразах в амбулаторной практике (острый цистит, бессимптомная бактериурия) вряд ли рационально, поскольку может содействовать селекции устойчивых штаммов в популяции. Использование норфлоксацина более оправдано при цистите, чем при пиелонефрите, поскольку он хуже других препаратов попадает в ткани.

Таблица 1. Значение микроорганизмов в этиологии урогенитальных зараз разной локализации

ББ бессимптомная бактериурия; МВП мочевыводящих дорог; + препарат рекомендуется как средство выбора;
+/- препарат может использоваться в качестве альтернативного средства.

Фторхинолоны II поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин
Эти препараты владеют сходной с ранними фторхинолонами активностью против грамотрицательных бактерий и более высокой активностью против грамположительных бактерий (из уропатогенов это главным образом энтерокок-ки) и атипичных микроорганизмов. Место новых фторхинолонов при урологических заразах совсем не оп-ределено. Теоретически они смогут использоваться при всех болезнях, включая бактериальный простатит и уретрит. Но их назначение при легких заразах вряд ли направляться обширно советовать (как и ранних фторхинолонов). Одновременно с этим использование левофлоксацина и моксифлоксацина при пиелонефрите, госпитальных уроинфекциях, бак-териальном простатите в полной мере обосновано.

Нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин
Эти препараты владеют широким спектром действия в отношении большинства уропатогенов, кроме P. aeruginosa. К преимуществам этих препаратов направляться отнести низкий уровень устойчивости внебольничных штам-мов E. coli, хорошую клиническую эффективность при нетяжелых внебольничных уроинфекциях и низкую стои-мость. К недостаткам низкие тканевые концентрации, что ограничивает их применение при пиелонефрите.

Бактерицидные препараты других групп

Хлорамфеникол.
Активен в отношении всех возбудителей уроинфекций, не считая P. aeruginosa. Но препарат высокотоксичен, что ограничивает его применение в настоящее время ввиду наличия громадного количества более надёжных средств. Использование хлорамфеникола при уроинфекциях вероятно лишь в качестве средства глубокого резерва.

Ко-тримоксазол.
Проявляет активность против Enterobacteriaceae и стафилококков; P. aeruginosa и E. faecalis устойчивы. В послед-ние годы у нас отмечен рост устойчивости внебольничных и госпитальных штаммов E. coli и других энте-робактерий к ко-тримоксазолу. Помимо этого, препарат может вызвать важные, время от времени жизнеопасные побочные эф-фекты. Указанные свойства лимитируют широкое использование ко-тримоксазола при уроинфекциях, особенно в педи-атрической практике, не смотря на то, что препарат до сих пор входит в программы лечения острого цистита и внебольничного пие-лонефрита.

Нитроксолин.
Значение этого препарата при уроинфекциях ограничено нешироким спектром антимикробной активности и от-сутствием точной информации об его клинической эффективности. В настоящее время использование нитроксоли-на при уроинфекциях направляться признать нерациональным ввиду наличия громадного количества антибиотиков с дока-занной эффективностью. В крайнем случае его назначение вероятно лишь при остром цистите.

Фосфомицин.
Характеризуется высокой активностью против E. coli и других энтеробактерий. Хорошо себя зарекомендовал в клинической практике при лечении острого цистита ввиду высокой надежности и удобства лечения (3 г однократно вовнутрь).

Ванкомицин, линезолид, рифампицин, фузидиевая кислота.
Эти антибиотики проявляют исключительную активность лишь против грамположительных бактерий, исходя из этого их использование при уроинфекциях ограничено лишь документированными случаями зараз, вызванных устойчи-выми микробами, в первую очередь оксациллинрезистентными стафилококками либо ампициллинрезистентными энтерококками. Наиболее изученным препаратом есть ванкомицин, но не нужно забывать о его потенциаль-ной нефротоксичности, в связи с чем профилактические мероприятия являются обязательными (коррекция гиповоле-мии и сердечной недостаточности, контроль диуреза и сывороточного креатинина, расчет дозирования с учетом кли-ренса креатинина). Контролируемых изучений рифампицина и фузидина при заразах, вызванных метицил-линрезистентными стафилококками, нет, но клинический опыт говорит об их достаточной надежности, действительно, нужна обязательная комбинация с ципрофлоксацином либо ко-тримоксазолом. Перспективным препара-том есть линезолид, выпускающийся в пероральной лекарственной форме, что делает лечение более эргономичным.

Так, при урологических заразах вероятно использование большого количества антибакте-риальных препаратов, но знание их антимикробной активности и изюминок фармакокинетики разрешает осу-ществлять дифференцированное назначение при разных условиях происхождения болезней и локализации ин-фекции. Схематично спектр антимикробной активности бактерицидных препаратов и их место при лечении раз-личных урологических зараз приведен в табл. 24.

В заключение рациональное назначение разных бактерицидных препаратов при урологических заразах возможно обозначить следующим образом.

Цистит, бессимптомная бактериурия:

  • нитрофураны,
  • фосфомицин трометамол,
  • ко-тримоксазол,
  • нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота),
  • фторхинолоны III поколения (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ци-профлоксацин),
  • пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен).

Внебольничный пиелонефрит (острый либо обострение хронического):

  • пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен),
  • фторхинолоны III поколения (не считая норфлоксацина),
  • амоксициллин/клавуланат,
  • пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор).

Госпитальные инфекции мочевыводящих дорог (вне ОРИТ):

  • тикарциллин/клавуланат,
  • цефалоспорины III поколения парентеральные и пероральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен),
  • фторхинолоны III поколения (левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ци-профлоксацин),
  • нитрофураны.

Госпитальные инфекции мочевыводящих дорог в ОРИТ:

Антибиотики при стафилококковой инфекции
  • пиперациллин/тазобактам,
  • антипсевдомонадные цефалоспорины IIIIV поколения (цефтазидим, цефепим),
  • карбапенемы (имипенем, меропенем),
  • амикацин,
  • ципрофлоксацин, моксифлоксацин.
  • фторхинолоны III поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),
  • ко-тримоксазол.
  • доксициклин,
  • макролиды (азитромицин, кларитромицин и другие).

Особенные клинические ситуации (мультирезистентные грамположительные возбудители): метициллинрезистент-ный S. saprophyticus ванкомицин, линезолид, рифампицин, фузидиевая кислота; E. faecalis, устойчивый к ампицил-лину ванкомицин, линезолид, вероятно моксифлоксацин.

CONSILIUM-MEDICUM Том 06-№ 1-2004

Статьи по теме