Если у новорожденного температура



ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, РГМУ.

Под гипоксией плода в школах Российского акушерства знают комплекс трансформаций, вызванных недостаточным снабжением плода, кислородом. Различают гипоксию плода на протяжении беременности и родов. Раздельно выделяется асфиксия новорожденных, (перевод - без пульса), подразу­мевающая удушье новорожденного ребенка.

Выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию плода. Считается, что рождение ребенка в асфиксии чаще есть следствием гипоксии плода. В отдельные рубрики выделяются появление гипоксии по окончании рождения: развитие гиалиновых мембран в легких, врожденная пневмония, гемолитическая заболевание и т.д.

В подавляющем числе осложнений плод испытывает не только од­ну кислородную недостаточность, а сложные нарушения обмена, исходя из этого за границей страдание плода и новорожденного определяют понятием дистресс и выделяют: 1. дородовый дистресс плода, 2. дистресс плода в родах, 3. респираторный дистресс плода. Следовательно, в дородовый дистресс плода объединяют понятия хронической и острой гипоксии плода на протяжении беременности.

В зависимости от уровня компенсаторно-приспособительных резервов плода эту патологию принято делить на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.

Этиология и патогенез.

Острая гипоксия плода на протяжении беременности появляется при ургентных обстановках в акушерстве: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, неожиданной смерти матери, интраплацентарном тромбозе и др.

Хроническая гипоксия связана, с осложненным течением беременности, которое сопровождается понижением кислородного насыщения крови матери (сердечно-сосудистые и легочные заболевания), или при плацентарной недостаточности.

Под дистрессом плода в родах направляться понимать патологические процессы, обрисовываемые в отечественной литературе как острая гипоксия плода в родах. Довольно часто острая гипоксия на протяжении родов появляется у тех больных, у которых она регистрировалась еще на протяжении беременности, и при чрез­мерно сильной родовой деятельности, долгом безводном промежут­ке, нарушении кровотока в пуповине, долгом сжатии головки в родовых дорогах, с увеличением внутричерепного давления, кровоизлиянием в мозг.

Респираторный дистресс плода связан с незрелостью легочной ткани и непроходимостью дыхательных путей плода, благодаря закупорки их мекониальными водами, слизью, отеком ткани либо воспалением.

В следствии эволюционного развития у плодов человека развилась свойство к выживанию в условиях с низким содержанием кислорода. Продолжительность переживания плодов в гипоксии превышает таковое во внеутробном периоде приблизительно в несколько раз. Доказано, что плод начинает испытывать кислородную недостаточность при повреждении трети и может умереть в случае если повреждено добрая половина либо более плаценты. К механизмам, разрешающим плоду выживать в очень негативных условиях, относятся:

а) ускоренный кровоток за счет широкой оксиальной территории в сосудах, пульсации в пуповине, повышения диаметров обменных микрососудов в 1,5 раза и учащенных сердцебиений,

б) стремительное повышение массы плода, в) наличие особенного фетального гемоглобина,

г) превалирование в обменных процессах анаэробного гликолиза,

д) на­личие громадного количества, резервного пластического материала,

е) двойное питание и выделение,

ж) наличие совместного с матерью конъюгирования стероидов и других биологически активных веществ,

з) замечательных регуляторов роста, таких как онкофетальные белки и кое-какие гормоны, и) наличие в периферической крови стволовых клеток и очень многое др.

В начале гипоксии либо дистресса из хромофинных тканей плода выбрасываются катехоламины, каковые приводят к предстоящему учащению сердцебиения и повышению кровообращения и обмена веществ. Так происходит , пока резервные возможности сохраняются на достаточном уровне либо внутренняя среда – система массопереноса – годна для протекания обменных процессов. В случае если резервных возможностей плода не достаточно, то начинается (дистресс) гипоксия плода.

Нарушение адекватного обмена между плодом и матерью значительно чаще происходит благодаря обшир­ных повреждений в области маточно-плацентарного кровообращения и деструктивных трансформаций в плацентарной мембране. Пусковой механизм этих повреждений возможно разным: I) недостаточное развитие доминанты беременных, 2) нарушение нейро-гуморальной регуляции, 3) латентнотекущие заболевания беременных, 4) иммунологический конфликт, 5) генетические и инфекционные болезни плода, и др.

Повреждения кровообращения в акушерской практике происходят равно как и в других областях медицины, в частности: за счет функцио­нального расширения и сужения сосудистого русла и наличия скле­роза, тромбоза или эмболии. Не обращая внимания на все разнообразие форм хронической гипоксии плода в любых ситуациях находят распространенные нарушения кровообращения в материнской и плодовой частей пла­центы, и неспецифические морфологические повреждения такие, как преждевременное созревание стромы, инволютивные деструктивные трансформации структурных элементов ворсинчатого хориона и децидуальной ткани.

Дородовый дистресс плода, отмечается главным образом, при беременности большого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода видится очень редко. Исходя из этого, появление угро­жающего состояния плода при обычной беременности помогает показа­нием к активному поиску не диагностированного заболевания у матери.

Диагностика острой гипоксии плода на протяжении беременности не воображает затруднений и рассматривается в соответствующих разделах акушерства.

Хроническая гипоксия плода кроме плацентарной недостаточности может свидетельствовать о наличии аномалий развития у плода, каковые явились обстоятельством неожиданного осложнения. Требует особых способов пренатальная диагностика врожденных и наследственных повреждений плода.

Существует множество трудо­емких, дорогостоящих, как специфичных, так и неспецифичных, рутинных способов для определения дистресса плода. направляться подчернуть, что любое измене­ние этих тестов помогает для акушера знаком тревоги, на база­нии чего он должен оперативно оценить состояние плода, посредством лабораторных изучений.

Диагностика дородового дистресса плода осуществляется равно как и плацентарной недостаточности.

Повышение размера матки. Большой количество информации о состоянии плода, возможно взять методом измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения в большинстве случаев употребляются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20 и 36 неделями. Рост матки до 30 недели образовывает 0,7-1,9 см в неделю, между 30-36 неделями –0,6-1, 2 см. в неделю и по окончании 36 недели - 0,1-0,4 см в неделю. Отставание роста матки от ожидаемого либо его остановку доктор должен оценивать как внутриутробную задержку роста. Посредством одного этого показателя точно возможно провести дифференцировку между плодами с малой и большой массой.

Движение плода. Появление движения плода лучше все­го говорит о хорошем его состоянии. В норме в промежутке между 9 ч утра и 9 ч вечера при сроке беременности 32 недели среднее количество движений плода, образовывает 90/12ч. к 40 не­делям - понижается до 50/12ч. Количество движений 10 за 12 ч. - рассматривается уже как патология.

направляться относиться без шуток к каждой беременной, жалующейся на уменьшение либо прекращение движений плода, и провести нестрес­совый тест.

Аускультация сердцебиений плода. Аускультация сердцебиений плода имеет громадную ценность, в случае если при определении его состояния она употребляется, как тест для оценки реактивности. Сердцебиение плода прослушивают до и по окончании его движений. Учащение сердцебиений в ответ на шевеление плода, есть свидетельством его хорошего состояния. Отсутствие реакции либо появление незначительного учащения сердцебиения может показывать на дистресс плода и требует проведения нестрессового теста.

Если у новорожденного температура

Лабораторные показатели. Особые способы изучения.

Ультразвуковое изучение. Анализ биофизического профиля плода включает:

I) движение его тела;

2) дыхательные движения;

4) реактивность (тонус);

5) количество амниотической жидкости, разрешает распознать дистресс.

Кроме этого, по предложению Винцеллиуса, исследуется состояние плаценты и степень ее зрелости.

Ультразвуковой контроль позволяет проследить за динамикой роста плода. Нужно без шуток учитывать данные ультразвукового изучения, показывающие на внутриутробную задержку роста плода, потому, что у больных как на протяжении беременности, так и в родах отмечается высокая частота развития дистресса.

Мониторное наблюдение. Существует 2 способа дородовой оценки состояния плода, с применением электронного монитора: I) нест­рессовый тест; 2) проба со стрессовым действием окситоцина.

С целью проведения нестрессового теста беременная обязана находиться в положении Фаулера (полусидя), на брюшную стенку помещается токодинамометр и ультразвуковой датчик электронного монитора. Появление 5 либо больше акцелераций сердцебиений плода за 20 мин период. каждое по 15 и более ударов в минуту и продолжи­тельностью не меньше 15 секунд расценивается как реактивный тест. В случае если в течение 20 мин движения плода не появляются, нужно при помощи внешних манипуляций оказать стимулирующее действие на плод и продолжить время наблюдения до 40 мин. В случае если затем появятся движения плода и акцелерации (как обрисовано выше). тест считается реактивным. В случае если спонтанно и по окончании внешних действий движения плода не появляются либо не отмечается акцелераций у плода в ответ на его движения, тест показывает на патологию и считается нереактивным. Время от времени появляются техничес­кие трудности, делающие неосуществимой адекватную оценку результатов пробы, в этом случае тест считается неадекватным.

Контрактильный стрессовый тест основан на том, что во вре­мя сокращений матки маточно-плацентарный кровоток значительно уменьшается либо заканчивается. Сокращения матки, появляющиеся спонтанно либо под воз­действием окситоцина. подвергают плод стрессорному действию гипоксии. Мерой. определяющей состояние плода, есть его свойство либо неспособность совладать с этим стрессом. Нор­мальный, здоровый плод выдерживает сокращения матки без каких или затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических трансформаций частоты сердцебиений плода. При проведении пробы сокра­щения матки должны быть достаточно нередкими (3 за 10 мин). Доза у каждой пациентки строго личная. Мониторный контроль реализовывают, пока промежутки между сокращениями не станут больше 10 мин.

Различают: I) отрицательный тест - 3 сокращения за 10 мин без появления поздних акцелераций; 2) положительный тест - стой­кие поздние акцелерации; 3) вызывающий большие сомнения - нестойкие поздние акцелерации, связанные с чрезмерной стимуляцией матки; 4) неудов­летворительный - нехорошая запись либо недостаточная активность мат­ки.

Если у новорожденного температура

Спонтанные нарушения сердечной деятельности плода ( ниже 6 баллов по шкале Фишера), найденные при кардиомониторном изучении, являются негативным причиной.

Дыхательные движения. При определении биофизического профи­ля плода, кроме двигательной активности и нестрессового теста определяют дыхательные движения. Это не истинно дыхательные дви­жения, поскольку в норме у плода голосовая щель закрыта, а автома­тические сокращения дыхательной мускулатуры и диафрагмы. В нор­ме. при возрасте плода 35-40 недель, частота этих движений мо­жет доходить до 50 в минуту. Они не постоянны, сочетаются с перио­дами апноэ, за каковые направляться принимать промежутки времени в 6 секунд и более. Отсутствие либо изменение дыхательных движений плода в конце беременности есть нехорошим прогностическим показателем, осо­бенно в то время, когда они напоминают одышку. Установлено понижение дыхательной активности при отставании плода в развитии, плацентарной недостаточности.

Мышечный тонус плода. Мышечный тонус плода определяют при УЗИ в настоящем масштабе времени. В норме конечности плода двигаются сгибания чередуются с разгибаниями. При гипертонусе все конечности согнуты, сгибатели напряжены, дви­жения отсутствуют, а плод как бы изображает позу боксера. При гипотонусе мускулы плода расслаблены, сокращения вялые, конечности разогнуты.

Состояние плаценты. Эхография разрешает обнаруживать структуру плацентарной ткани, кое-какие патологические трансформации в плацен­те, такие как кистозное перерождение, кальциноз, широкие участки некроза, инфаркта и др. Различают 4 степени зрелости плаценты, в зависимости от структуры ее ткани. Сочетание зрелой плаценты с наличием патологических изменений структуры может показывать на необходимость родоразрешения. При плацентометрии нахождение мале­ньких размеров. объемов и других трансформаций плаценты свидетель­ствует о плацентарной недостаточности.

Количество околоплодных вод. Негативным для плода есть как многоводие, так и маловодие. Многоводие отмечается при инфицировании, атрезиях пищевого тракта плода. Маловодие при перенашивании, атрезиях мочевыделительной системы плода и других уродствах.

Большая оценка биофизического профиля плода образовывает 10 баллов (по Винцелиусу - 12 баллов). При 6-7 баллах нужно повторное изучение. При 4 баллах имеется большое страдание плода, а тактика ведения беременности и родов зависит от степени зрелости плода и подготовленности родовых дорог к родам.

Оценка плацентарного кровообращения. С целью оценки маточно-плацентарного кровообращения в клинической практике применяют радиоизотопную плацентосцинтиграфию и допплерометрию аркадных артерий матки, последний способ дает лишь качественную оценку. Плацентосцинтиграфия основана на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических черт поступ­ления и распределения радиофармпрепаратов, вводимых матери. В норме объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты колеблется в пределах 100 мл в мин на 100 гр. ткани плаценты. При дистрессе плода отмечается понижение этого кровотока на 30% и более от нормативных данных.

Посредством допплерометрии возможно изучить как маточно-, так и фето-плацентарный кровоток. В дугообразных артериях, пред­ставляющих в конце беременности тяжи, диаметром около 3 мм, определяют соотношение диастолического потока крови к систолическому, это соотношение в последнем триместре физиологически протекающей беременности колеблется в пределах 62-70%. Уменьшение этого соотношения до 52% и ниже говорит о большом понижении кровотока в маточных артериях, а следова­тельно и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Фето-плацентарный кровоток оценивают посредством допплерометрии артерий и вены пуповины. Кровоток в вене пуповины в норме колеблется в пределах 100 мл/мин. В артериях пуповины пульсограммы принято оценивать равно как и в дугообразных артериях матки. В норме соотно­шение диастолического потока крови к систолическому образовывает около 60-70%, индекс резистентности пуповинных сосудов не превышает 2. При патологическом состоянии плода значительно уменьшается соотношение потоков крови, более чем на 30-40% растет резистентность сосудов и пульсаторный индекс.

Другие методы диагностики гипоксии плода.

Различными ав­торами предложено изучить различные биохимические параметры матери, околоплодных вод и крови плода.

Околоплодные воды более точно, чем кровь беременных отражают состояние при дородовом дистрессе плода. В них при плацентарной недостаточности происходит повышение концентрации заменимых ами­нокислот, понижение незаменимых аминокислот. Увеличивается концентрация мочевины, калия, накапливаются кислые продукты обмена, возрастает активность органоспецифических ферментов и белков.

Кровь плода есть, пожалуй, самым показательным биологическим объектом изучения при гипоксии. В ней определяют показатели КОС и маркеры катаболизма клеток.

В акушерской практике врачебную тактику принято определять из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения есть 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 гр. и больше).



Единственным методом спасения матери и плода при ургентных обстановках на протяжении беременности есть срочное родоразрешение (кесарево сечение).

При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса плода, на фоне пробного лечения нужно досрочное родоразрешение щадя­щим методом - кесаревым сечением.

При вызывающем большие сомнения эффекте лечения либо субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексаметазоном по 8 мг через 12 часов, по окончании 3-5 дней пролонгирования беремеенности по достижению зрелости легких, кроме этого создают родоразрешение методом кесарева сечения.

Лишь при положительном эффекте терапии либо компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимальных сроков, и родоразрешение через естественные родовые пути.

Лечение дородового дистресса плода . Лечение дородового дистресса создают так же как и плацентарной недостаточности.

Из лекарств применя­ют 4 группы лечебных средств: -адреностимуляторы, -адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие воздействие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и в обязательном порядке кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом личной чувствительности и переносимости, поскольку может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное воздействие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин либо изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды.

Громадное значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и разными смесями кислорода с ине­ртными газами, азотом и др. Кроме этого употребляются и немедикаментозные методы лечения, такие как диатермия околопочечной облас­ти, гальванизация области воротника. эндоназальная гальванизация, применение микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона.

В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др.

Дистресс плода в родах. Дистресс плода в родах - термин, применяемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Значительно чаще такое состояние есть следствием нарушения нормаль­ных обменных процессов между плодом и матерью. Всех пациенток с дистрессом плода возможно поделить на 2 группы. В первой группе хроническое нарушение обмена веществ между плодом и матерью уже имело место на протяжении беременности, а родовой стресс и нагрузка в таких случаях играется разрешающую роль в происхождении глубоких нарушений, каковые проявляются клиникой дистресса. Во второй группе пациенток показатели дистресса проявляются во вре­мя родов, осложняя в целом обычное течение беременности. В этих обстоятельствах угрожающее состояние плода довольно часто связано с деятель­ностью медицинского персонала (неправильное ведение родов, стиму­ляция, манипуляции: инструментальное и своевременное акушерство). Оно возможно кроме этого вызвано неожиданным развитием патологии пла­центы и пуповины ( преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины) либо обусловлено недиагностированным хроническим наруше­нием обмена между матерью и плодом. У этих рожениц стресс, вызван­ный сокращениями матки, есть серьёзным причиной возрастания тяже­сти имеющихся у плода нарушений.

Диагностика интранатального дистресса плода. На интранатальный дистресс плода показывает следующее:

1. наличие густого мекония,

2. появление одного либо нескольких вариантов сердцебиения плода при электронном мониторинге: а) стойкие поздние децелерации любой выраженности, б) стойкие резко выраженные вариабельные децелерации, в) продолжительная брадикардия, г) монотонность ритма,

3. диагноз дистресса плода в родах возможно поставить достаточно увере­нно при наличии трансформаций pH в крови взятой из кожи головки пло­да, отрицательного токолитического теста (не отмечается улучшение либо повторно появляются патологические варианты ЧСП на мониторной кривой).

Появление мекония на протяжении родов. Окрашивание меконием околоплодных вод не редкость раннее (увидено до либо на протяжении активной фазы родов) либо позднее ( распознано во 2-м периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на не сильный ( легкое окрашивание в желтый либо зеленоватый цвет и выраженную ( выраженное окрашивание вод в темно-зеленый либо черный цвет, в большинстве случаев густой либо вязкой консистенции). На основании солидного числа изучений распознано, что примерно в 50% наблюдений ( группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным показателем. Раннее выраженное либо позднее окрашивание околоплодных вод меконием нужно считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуется мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония на протяжении родов.

Поздние децелерации. Согласно данным подавляющего числа исследователей, существуют корреляции высокой степени между происхождением поздних децелераций и угрожаемым состоянием плода в родах. В Соединенных Штатах считают поздние децелерации прямым показанием к срочному родоразрешению. У нас поздние децелерации разглядывают в связи с общей обстановкой развития родов конкретно у каждой роженицы.

В ряде учреждений дополнительно выполняют определение pH крови плода. взятой из кожи головки для исключения возможности необоснованных манипуляций.

Тяжелые вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации возьми­ли свое наименование ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивостью формы. Имеются данные. что таковой вид трансформаций серд­цебиений появляется в следствии сжатия пуповины и происходящей наряду с этим стимуляции баро- и хеморецепторов, приводящих к появлению пре­ходящей брадикардии.

При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необхо­димо безотлагательно провести обследование роженицы для исключения выпадения либо предлежания пуповины, каковые являются показанием к кесареву сечению. В случае если при влагалищном изучении данной патологии не найдено, нужно провести токолитическую терапию и взятие крови на рН из головки плода. При тяжелых вариабельных децелерациях, появляющихся повторно и не поддающихся терапии, либо при рН крови плода, показываю­щих на наличие ацидоза, требуется завершение родов методом кесарева сечения.

Брадикардия у плода. Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково серьёзное значение для оценки его состояния. Нужно различать, как минимум, 4 следующие ситуации:

1. Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, отме­чается в начале родов без одновременных периодических трансформаций и с обычной вариабельностью от удара к удару. Считается, что та­кая брадикардия не требует вмешательств, в случае если лишь не присоединяются тяжелые децелерации и исчезает вариабельность от удара к удару.

2. Долгие децелерации в конечной стадии - неожиданное долгое понижение ЧСП, замечаемое у некоторых пациенток перед родами. Такая брадикардия не есть патологией у беременных группы низкого рис­ка при отсутствии децелераций и обычной вариабельности.

3. Неожиданная долгая брадикардия у переношенного плода, появляющаяся на фоне отсутствия вариабельности от удара к удару есть суровым показателем. Таковой картине может предшествовать появление не резко выраженных поздних децелерапий, брадикардия для того чтобы рода не поддает­ся лечению кожный покров.

4. Долгая брадикардия, сопровождающая поздние либо вариабельные децелерации, воображает страшную картину, которую направляться рассмат­ривать как проявление истощения ресурсов плода.

Монотонность ритма. Информацию о вариабельности ЧСП относятся к наиболее серьёзной информации, которую акушер может взять при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП является показателем резервов плода либо его способности выдерживать воздейст­вие гипоксии. Время от времени монотонность ритма, появляется при введении матери атропина. диазепама, меперидина, фенобарбитала, морфина и т.д. и, наконец. монотонность ритма отмечается и у обычного плода и соответствует периодам его сна.

В таблице 1 представлены основные методы оценки сердечной деятельности плода в родах.

Метод оценки сердечной деятельности плода в родах

Многие исследователи уверены в том, что понижение рН крови плода ниже 7,20 показывает на ацидоз, рН между 7,20 и 7,25 есть сомнитель­ной либо предацидозной и требует предстоящей опенки состояния плода. При всей ценности этого способа, он не есть безотносительным. От 6 до 20% рожениц с обычными значениями рН в конце 1 периода родов рожают детей с низкой оценкой по шкале Апгар, у 8-10% при родоразрешении в связи с низкой вели­чиной рН при рождении была обычная опенка по шкале Апгар. Не обращая внимания на это. из всех имеющихся у акушеров способов диагностики угрожающего состояния плода в родах определение рН крови из головки плода есть самым надежным.

Реакция на лечение токолитическими препаратами.

Если у новорожденного температура

Угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством доктора и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). Согласно точки зрения большинства исследователей, изучающих плацентарное кровообращение, подавление схваток оказывает помощь провести различие между стойким недостатком обмена между плодом и матерью и преходящими функциональными трансформациями. Для определения степени повреждения плацентарного кровообращения кроме этого употребляется тест с -адреномиметиками под контролем электронного мониторинга за сердечной деятельностью плода.

Лечение гипоксии плода в родах при наличии сильно выраженного дистресса содержится в укорочении родов. при наличии условий наложения акушерских щипцов, или операцией кесарева сечения.

Асфиксия новорожденного и ее лечение. Состояние новорожденного при рождении рекомендуется определять по Шкале Апгар. Оценка состояния проводится в первую минуту по окончании рождения и через 5 мин. Совсем здоровые дети, согласно данным Апгар имеют оценки от 7 до 10 баллов, появившиеся в легкой асфиксии 5-6 баллов, и появившиеся в тяжелой асфиксии - 1-4 балла. Нужно выделить, что чем продолжительнее длится у ребенка асфиксия, тем выше частота последующих осложнений (судороги, церебральный паралич, задержка умственного развития) и частота летальных финалов.

Большая часть акушеров и педиатров предпочитают произвести осмотр ребенка быстро и при хорошем освещении, отсосать содержимое из полости глотки и носа, вернуть ненадолго ребенка родителям и после этого покинуть его для наблюдения на 4-6 ч в комнате новорожденных.

Крайне важно воображать, что у здорового новорожденного должен быть достаточный мышечный тонус, который возможно проверить, потянув с опаской ножку ребенка. Возможно кроме этого замечать появление гримас на лице. Длительно замечая за ребенком, поместив одну руку на его грудную клетку, возможно выяснить частоту сердечных сокращений, дыхания, подвижность конечностей и температуру кожных покровов. Через 2 мин по окончании рождения дыхание у новорожденных должно быть спокойным - от 50 до 70 в мин, частота сердечных сокращений - в пределах 120-160 уд/мин, тонус мышц хорошим.

При обычном состоянии ребенка нет необходимости стимулировать крик ребенка либо разглядывать кожные покровы для обнаружения цианоза.

При черепномозговой травме у ребенка определяются гематомы, громадная родовая опухоль, крепитация костей при переломах, симптом заходящего солнца, нарушение рефлекторной возбудимости, судороги, специфический крик-стон.

При геморрагическом шоке – бледность кожных покровов, нарушение гемодинамики и картины периферической крови. В норме гематокрит превышает 55%, эритроциты - 4 млн. тромбоциты – 200 тыс. белок – 6,5 г%, Преисподняя на плечевой артерии 40 мм.рт.ст.

Перед проведением реанимации новорожденный должен быть выведен из шока: при болевом – наркотиками, при геморрагическом – препаратами крови и кардиотониками. В другом случае реанимация ни при каких обстоятельствах не удастся.

Отсутствие регулярного дыхания, плохой мышечный тонус, брадикардия, окрашивание кожных покровов меконием либо показатели сниженной растяжимости легких, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа либо втяжение межреберных промежутков, - все это требует реанимационных мероприятий.

Лечение новорожденных . В ближайший постнатальный период нужно, в первую очередь, обеспечить поддержание дыхания, кровообращения, обменных процессов и температуры тела.

Неестественная вентиляция легких. В случае если быстро и без нанесения травмы не наладить неестественной вентиляции легких, то через пара мин. смогут появиться поражения нервной системы и случиться смерть ребенка. У многих, новорожденных вентиляцию легких возможно проводить посредством дыхательного мешка и кислородной маски. К сожалению, многие доктора не владеют верной техникой проведения этого вида лечения и приступают к проведению эндотрахеальной интубации. Дыхательные пути новорожденного легко становятся непроходимыми при чрезмерном сгибании его головки либо излишнем давлении маски на лицо. Весьма серьёзное значение для успешного проведения процедуры имеет наложение маски без давления, наряду с этим нужно пальцами немного поднять подбородок ребенка и поддерживать голову в нейтральном положении. Нужный режим вентиляции: 30-50 дыханий в мин, уровень положительного давления в дыхательных дорогах не более 30 см вод. столба. На протяжении проведения вентиляции посредством кислородной маски доктор должен неизменно следить за дыхательными шумами и частотой сердцебиения, дабы оценивать адекватность вентиляции.

Если не удается быстро наладить вентиляцию посредством маски, при исключении атрезии хоан и тяжелого респираторного дистресс синдрома и плохой растяжимости легких, рекомендуется интубация. Сразу после введения эндотрахеальной трубки направляться проверить ее размещение посредством постоянного прослушивания легких и опреде­ления частоты сердечных сокращений. В случае если трубка, прошла через чур на большом растоянии, то она в большинстве случаев находится в правом бронхе, блокируя вентиляцию левого легкого. В случае если дыхательные шумы в левом легком ослаблены, направляться оттянуть эндотрахеальную трубку на 1-2 см.

Простыми ошибками при проведении эндотрахеальной интубации являются чрезмерное разгибание головки, что ведет к закрытию гортани, настойчивые неудачные попытки в течение 30-45 секунд и более выполнить процедуру и использование негибких зондов в качестве проводника. Головка ребенка, обязана находиться в нейтральном положении, причем меч ларингоскопа должен отталкивать язык вниз по направлению к ногам ребенка, и глядя прямо вниз, доктор должен видеть голосовые связки. Используя такую технику, доктор видит, что полужесткая изогнутая трубка попадает в необходимое место.

В случае если при верном положении эндотрахеальной трубки неестественная вентиляция не удается, то это вероятно связано с этими осложнениями, как диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гипоплазия легких. Соответствующий диагноз ставится на основании рентгеноскопии. При наличии диафрагмальной грыжи при попытке проведения вентиляции посредством дыхательного мешка газ может попасть в кишечник, расположенный в грудной клетке. В аналогичных случаях для успешной вентиляции необходимо снизить давление газа в кишечнике. С целью этого безотлагательно вводят в носовое отверстие желудочный зонд, отсасывают содержимое. При пневмотораксе нужно ввести с обеих сторон в грудную полость трубки для отсасывания воздуха. Введение возможно выполнить посредством особых приспособлений, предназначенных для таких целей либо пластмассового катетера 16 калибра. Его направляться ввести на уровне соска по средней подмышечной линии, дабы не задеть печень и селезенку, а после этого отсосать воздушное пространство шприцем емкостью 50 см.

В случае если перед рождением было отмечено наличие частиц либо густой примеси мекония, то до прорезывания грудной клетки направляться провести отсасывание содержимого из нижнего отдела глотки и интубировать ребенка перед неестественной вентиляцией.

Для удаления содержимого из дыхательных путей применяют эндотрахеальную трубку, удалять ее направляться, продолжая отсасывание. При наличии мекония нужно сделать повторную интубацию, произвести отсасывание, а в некоторых случаях и промывание бронхов физиологическим раствором (время от времени и с применением антибиотиков, фибрино- и протолитиков), при респираторном дистресс синдроме в бронхи возможно вводить ненасыщенные липопротеины. к примеру 5 мл экзосурфа, после этого легкие заполняются 100% кислородом, концентрация, которого неспешно понижается, достигая обычных для таких обстановок величин. При необходимости применяют дыхание под постоянным положительным давлением – на вдохе 40 см вод. ст. на выдохе – 10 см. вод. ст. Дыхание по закрытому контуру предусматривает количество вентиляции; он зависит от массы и колеблется от 200 до 500 мл в мин. Для стимуляции дыхательного центра применяют дыхательные аналептики, к примеру – этимизол. В любых ситуациях реанимации применяют стероидные гормоны в громадных дозировках, к примеру дексаметазон до 100 мг.

Мероприятия при нарушении кровообращения. Показаниями к неотложной помощи при нарушении кровообращения помогают брадикардия, которая сохраняется, не обращая внимания на адекватную вентиляцию, шок любой этиологии и анемия. Способы помощи при нарушении кровообращения включают: закрытый массаж сердца, внутривенное введение жидкостей и лекарственную терапию. В случае если по окончании начала неестественной вентиляции частота сердцебиений окажется меньше 80, нужно приступить к закрытому массажу сердца, громадным и указательным пальцами со скоростью 120 уд/мин. В большинстве случаев по окончании ликвидации кислородной задолженности исчезает ацидоз и частота сердечных сокращений начинает восстанавливаться. В случаях сохранения брадикардии и асистолии по окончании массажа и вентиляции нужно сделать инъекцию в мышцу сердца 0,2-0,1 мл норадреналина в разведении 1:10000.

С уверенностью диагноз шока возможно поставить только на основании измерения систолического артериального давления. Его определяют (при пережатии плечевой либо бедренной артерии пневматической манжеткой), методом прослушивания пульсовых колебаний. У всех новорожденных. у которых проводится реанимация систолическое артериальное давление должно быть выше 30 мм рт. ст. К клиническим показателям шока относятся бледность кожных покровов, цианоз, слабость верхушечного толчка, глухие тоны сердца, не сильный наполнение капилляров, гипотония. При установлении шока направляться быстро и в разумных пределах начать внутривенное введение (10 мл/кг, при необходимости повторить) растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином либо крови через катетер, введенный в пупочную вену.

При восстановлении объема жидкости у недоношенных детей, особенно до 34 недели внутриутробной жизни, нужно выполнять осторожность. Через чур активное введение жидкости либо крови может привести к гипертензии и кровоизлиянию в желудочки мозга. В большинстве случаев вводят от 50 до 140 мл инфузионного раствора в зависимости от массы ребенка.

Поддержание температуры тела. Гипотермия и гипертермия смогут привести к возрастанию потребности в кислороде и глюкозе - основных резервах новорожденного. Новорожденный получает тепло либо теряет его тремя дорогами. Первый - теплопроводность, второй - конвекция, третий - излучение. Крайне важно выяснить температуру тела и обеспечить нейтральное тепловое состояние. Потому, что результирующие метаболические трансформации есть однообразными как у новорожденных с гипотермией, так и у новорожденных, перенесших гипоксию, то выявляются фактически аналогичные клинические показатели: цианоз, втяжение межреберных промежутков, гипотония. Согревание новорожденных, особенно недоношенных, создают в кювезах – инкубаторах при температуре 38-39 0 С.

В отдельных случаях нужна краниоцеребральная гипотермия. Для этого проводится премедикация (промедол, атропин, димедрол) а после этого на головку накладывают особый шлемик либо грелку со льдом, и новорожденного охлаждают до температуры в прямой кишке равной 30-32 0 С, в слуховом проходе – до 27-28 0 С. Такая температура поддерживается 2-2,5 часа, после этого охлаждение прекращают, и температура новорожденного возвращается к исходному уровню за 6-7 часов.

Помощь при нарушениях метаболизма. В последние годы ряд исследователей думал, что новорожденным с дистрессом направляться вводить коктейль, содержащий бикарбонат, кальций, глюкозу, кристаллоиды, потому, что у многих из них недостаток многих этих компонентов. Но первоначальный энтузиазм позднее существенно поубавился, потому, что была установлена связь между гиперволемией и кровоизлияниями в желудочки мозга. Так как бикарбонат может приводить к парадоксальному ацидозу ЦНС благодаря повреждающего действия на печень ребенка, а глюкоза - приводить к долгому молочно-кислому ацидозу, введение этих препаратов имеет ограничения. В настоящее время показания к поддержанию обмена ограничиваются только тремя случаями, в то время, когда недостаток субстратов обоснован лабораторными данными.

Концентрация глюкозы: в случае если у новорожденных в крови концентрация глюкозы ниже 2,5 ммоль/л, то внутривенно вводят 50% глюкозу в дозе 1 г/кг.

Бикарбонат: недостаток оснований более -5 предполагает введение бикарбоната натрия в дозе 0,001-0,002 г/кг. Данный раствор вводят весьма медлительно.

В случае если до развития дистресса использовались периодические средства либо наркотики новорожденному лучше ввести 0,0001 г/кг налоксона.

Прогнозирование респираторного дистресса, в частности незрелости и недоразвития легких вероятно еще на протяжении беременности. Маркерами этого помогают биохимические параметры околоплодных вод: соотношение лецитина к сфингомиелину (в норме это соотношение превышает 2, при патологии понижается), положительный пенный тест, присутствие в водах оранжевых клеток. Неспецифическими маркерами являются антропометрические УЗИ параметры плода, соответствие их гестационному возрасту плода, степень зрелости плаценты. Наиболее ответственным из них есть размер ядер окостенения бедренной кости.

Профилактика содержится во введении матери дексаметазона по 8 мг через 12 часов 2 раза. Воздействие препарата наступает через 2 дней.

Доношенных новорожденных принято оценивать по шкале Довнеса (табл. 3).

Примечание: до 3 баллов – РДС легкий, 3-5 баллов – РДС средней тяжести, более 5 баллов РДС тяжелый.

Лечение содержится в реанимационных мероприятиях, обрисованных выше, но нужно выделить их комплексность.

1. Введение стероидов.

2. Лаваж верхних дыхательных путей.

3. Введение сурфактантов (экзосурф – 5 мл)

4. Дыхание под постоянным положительным давлением (маска Грегори, носовые канюли, сеансы барокамеры), применение разных смесей кислорода с воздухом и инертными газами. Режим вентиляции 40 см вод. ст. на вдохе, 10 см вод. ст. на выдохе. Количество вентиляции от 200 до 500 мл/мин.

5. Смешанное вскармливание, через желудочный зонд грудное молоко.

6. Рациональная терапия: биологически активные вещества вводят лишь при их недостатке, жидкость от 50 до 140 мл при ее мониторинге (введенная – выведенная), вплоть до ультрафильтрации крови.

7. Введение антибиотиков (личная чувствительность и переносимость)

8. Постепенное понижение режимов вентиляции от твёрдых до поддерживающих под строгим мониторингом.

Принципиально важно подчернуть, что в случае если в течение 5 мин. реанимации не удается вернуть обычное состояние новорожденного, то нужно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки, на протяжении которой вероятны следующие находки: диафрагмальная грыжа, пневмоторакс и плеврит, разные пороки развития и опухоли. В этом случае производятся нужные лечебные мероприятия, и новорожденный переводится в соответствующее лечебное учреждение.

Статьи по теме